1. Главная
2. Анкета здоровья

Анкета здоровья

Последующая информация является крайне важной для обеспечения Вас эффективным стоматологическим лечением в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Вам необходимо дать полные и достоверные ответы на все вопросы. Если вопрос непонятен или Вы не уверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачом. Неполная или неправильная информация может повредить Вашему здоровью.

Если у Вас есть нижеперечисленные заболевания (состояния), в т.ч. перенесенные, то поставьте напротив соответствующей строки "ДА".

1.Аллергические реакции:

Аллергия на анестезию__________________________

Аллергия на лекарства__________________________

Прочие аллергены (пух, пыльца и т.д.)____ _________

2. Сердечно сосудистые заболевания:

Стенокардия __________________________________

Инфаркт миокарда_____________________________

Гипертоническая болезнь_______________________

Порок сердца/недостаточность___________________

Порок клапана сердца__________________________

Сердечная аритмия _____________________________

Низкое кровяное давление_______________________

Обморок, коллапс (когда, какие) _________________

Цереброваскулярные нарушения _________________

Инсульт (когда)____________________ ____________

3.Заболевания ЦНС:

Эпилепсия/судорожный синдром_________________

Истерия_______________________________________

ДЦП_________________________________________

4. Заболевания легочной системы:

Бронхиальная астма____________________________

Хронический бронхит___________________________

Пневмонии____________________________________

5.Эндокринные заболевания

Тиреотоксикоз_________________________________

Гипотиреоз____________________________________

Сахарный диабет_______________________________

6. Нарушение свертываемости крови ______________________________________________

7. Заболевания лор-органов (гайморит и др.)______________________________________________

8. Болезни органов зрения (глаукома)_____________________________________________

9. Инфекционные заболевания

Вирусный гепатит ______________________________

СПИД ________________________________________

Туберкулез____________________________________

10. Заболевания кожи_________________________

11. Заболевания желудочно-кишечного тракта________________________________________

12. Заболевания печени: _______________________

13. Злокачественные новообразования_____________________________________________

14. Заболевание костной системы (остеопороз) _____________________________________________

Прием бифосфонатов__________________________

15. Ревматические (ревматоидные) артриты______________________________________

16. Аллергические реакции (проявление) _________

17. Хирургические операции в прошлом (травмы, ранения, контузии)____________________________

18. Проводилась ли лучевая или химиотерапия_________________________________

19. Беременность (срок) ________________________

20. Принимаемые в настоящий момент лекарства _____________________________________________

21. Состоите на диспансерном наблюдении у специалиста __________________________________

22. Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотических средств) ________________________